Jakarta – Masyarakat perlu memahami batasan-batasan yang ada dalam program BPJS Kesehatan. Terdapat 21 kategori penyakit dan layanan medis yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Meskipun dirancang untuk memberikan perlindungan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh warga negara Indonesia, BPJS Kesehatan memiliki sejumlah pengecualian yang penting untuk diketahui. Berikut adalah daftar lengkap 21 jenis penyakit dan layanan yang tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan:
Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa, perawatan kecantikan dan estetika (seperti operasi plastik), perataan gigi (behel), penyakit akibat tindak pidana (penganiayaan atau kekerasan seksual), penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau usaha bunuh diri, penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat, pengobatan mandul atau infertilitas, penyakit atau cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah (tawuran), pelayanan kesehatan di luar negeri, pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen, pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan, alat kontrasepsi, perbekalan kesehatan rumah tangga, pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan), pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (kecuali dalam keadaan darurat), pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja, pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta, pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri, pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial, pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain, dan pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
BPJS Kesehatan merupakan layanan kesehatan yang wajib dimiliki oleh masyarakat Indonesia. Pemerintah berupaya memastikan seluruh rakyat Indonesia terlindungi oleh jaminan kesehatan yang komprehensif, adil, dan merata melalui program ini.
Untuk memastikan kelancaran dalam menikmati fasilitas kesehatan, status kepesertaan BPJS Kesehatan harus selalu aktif. Pemerintah berencana menerapkan sistem Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) sebagai pengganti sistem kelas 1, 2, dan 3 BPJS Kesehatan. Iuran BPJS Kesehatan yang berlaku saat ini tetap berlaku selama proses transisi.
Skema perhitungan iuran peserta BPJS Kesehatan terbagi ke dalam beberapa aspek sesuai dengan ketentuan iuran Perpres 63/2022. Pertama, iuran bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan dibayarkan langsung oleh pemerintah.
Kedua, iuran bagi peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan (PNS, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri) sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan, dengan ketentuan 4% dibayar oleh pemberi kerja dan 1% dibayar oleh peserta.
Ketiga, iuran bagi peserta PPU yang bekerja di BUMN, BUMD, dan swasta sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan, dengan ketentuan 4% dibayar oleh pemberi kerja dan 1% dibayar oleh peserta.
Keempat, iuran untuk keluarga tambahan PPU (anak keempat dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua) sebesar 1% dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
Kelima, iuran bagi kerabat lain dari PPU (saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dan lainnya), peserta pekerja bukan penerima upah (PBPU), serta iuran peserta bukan pekerja memiliki perhitungan tersendiri:
Sebesar Rp 42.000 per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III. Khusus untuk kelas III, pada bulan Juli – Desember 2020, peserta membayar iuran sebesar Rp 25.500. Pemerintah memberikan bantuan iuran sebesar Rp 16.500. Per 1 Januari 2021, iuran peserta kelas III sebesar Rp 35.000, dengan bantuan iuran dari pemerintah sebesar Rp 7.000. Sebesar Rp 100.000 per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II. Sebesar Rp 150.000 per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
Keenam, iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulan sesuai dengan skema iuran terakhir yang termuat dalam Perpres 63/2022. Tidak ada denda keterlambatan pembayaran iuran terhitung mulai tanggal 1 Juli 2016. Denda dikenakan apabila peserta memperoleh pelayanan kesehatan rawat inap dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan diaktifkan kembali.
Berdasarkan Perpres 64/2020, besaran denda pelayanan sebesar 5% dari biaya diagnosa awal pelayanan kesehatan rawat inap dikalikan dengan jumlah bulan tertunggak, dengan ketentuan:
Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan. Besaran denda paling tinggi Rp 30.000.000. Pembayaran denda pelayanan bagi Peserta PPU ditanggung oleh pemberi kerja.
